Опросный лист на визу (общий)

Опросный лист выезжающего в _________________________________(страна)
1. ФИО_________________________________________________________________________________
2. Все другие фамилии (в т.ч. девичья)__________________________________________________________
3. Место рождения________________________________________________________________________
4. Номер национального (внутреннего) паспорта __________________________________________________
5. Семейное положение (подчеркнуть): холост/незамужем, женат/замужем, разведен/а, вдов/вдова
6. Дети (ФИО, дата и место рождения), (если они едут вместе с Вами — отметить!) ______________________________________________________________________________________
7. ФИО супруга (ги), дата и место рождения, профессия, телефон_______________________________________
______________________________________________________________________________________
8. ФИО отца, профессия, телефон _____________________________________________________________
9. ФИО матери, профессия, телефон ___________________________________________________________
10. Образование (подчеркнуть): Магистр , Бакалавр, Иное (уточнить)____________________________________
11. Домашний адрес (почтовый индекс) _________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
12. Домашний тел. ____________________________Рабочий тел. (или учебы)__________________________
13. Контактный телефон_____________________________________________________________________
14. Должность____________________________________________________________________________
15. Название места работы (или учебы)__________________________________________________________
16. Адрес места работы (или учебы)_____________________________________________________________

Срок пребывания:

с «____»_____________20__г. по «____»______________20__г. на __________дней на __________поездок

17. Средство транспорта (авиа, ж/д, авто)____________________________________________________
18. Требуется оформить страховку с «____»_______________2014г. по «____»______________2014г.
19. Требуется авиабилет с «____»__________________2014г. по «____»________________2014г.
20. Предыдущие пребывания в этой стране, в Шенгене _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Заявляю, что настоящая анкета заполнена мною добросовестно, правильно и полностью.
Я предупрежден, что туркомпания не несет ответственность и не возвращает денежные средства в случае задержки оформления визы, а также в случае отказа в выдаче визы со стороны консульств и других организаций.
В случае задержки оформления визы или отказа в выдаче визы туркомпания не принимает претензий относительно неиспользованных билетов, неиспользованных броней гостиниц, срыва сроков поездки, деловых и личных встреч.

«____»_____________2014г.                                                                                                                                       Подпись _______