В КОМПЕТЕНТНЫЕ ОРГАНЫ РФ
указать страну назначения или
СТРАН ШЕНГЕНСКОГО СОГЛАШЕНИЯ

от гражданина РФ: /ФИО, дата рождения, место рождения, паспортные данные/
зарегистрированного по адресу: /место регистрации/

С О Г Л А С И Е

Настоящим даю свое согласие на выезд моей несовершеннолетней дочери – /ФИО ребенка, дата  рождения (Свидетельство о рождении: серия №, кем выдано, дата выдачи), страна назначения, цель поездки/, с «__» ________ 20__ года по «__» ________ 20__ года, в сопровождении её матери –/ФИО матери, дата рождения, паспортные данные/, зарегистрированной по адресу: /место регистрации/.

В соответствии со ст. 22 Федерального закона «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию» возлагаю на сопровождающего обязанность по защите прав и законных интересов ребенка, ответственность за его жизнь и здоровье, а также принимать ответственные решения по медицинскому вмешательству в случае необходимости.

Удочерение или задержка /ФИО ребенка  в стране пребывания/ не предусматривается.

Город _____________. Российская Федерация.

/Дата оформления согласия прописью./

Подпись:

Город _____________. Российская Федерация.

/Дата оформления согласия прописью./

Настоящее согласие удостоверено мной /ФИО нотариуса/ – нотариусом города _______________.

Согласие подписано гражданином /ФИО отца/ собственноручно в моем присутствии. Личность его установлена. Дееспособность проверена.

Зарегистрировано в реестре за №

Взыскано по тарифу: ___ руб.

Нотариус